Rückenschmerz: Wann eine Operation indiziert ist

Fast jeder war schon einmal mit Ischiasschmerz oder dem altbekannten „Hexenschuss“ konfrontiert. Dieser zwingt Betroffene zu einer verkrümmten Haltung und verursacht Schmerzen, die sie auch Tage später noch bewegungsunfähig machen. Bis zu 80 % der 20- bis 80-Jährigen litten bereits einmal in ihrem Leben unter dem tiefen Kreuzschmerz, auch „Low Back Pain“ genannt. Mittlerweile wirkt er sich als eine der häufigsten Ursachen für Krankenstandstage auf die Arbeitswelt aus. Der Ischias, oder korrekter „N. ischiadicus‘, zeichnet allerdings nicht dafür verantwortlich, wenngleich er immer wieder für die Wurzel des Übels gehalten wird.

Diagnose erfordert ausführliche Anamnese

Um der Ursache auf den Grund zu gehen, muss man Betroffenen zuhören und Red Flags ausschließen. Fragen - wie: Besteht eine Lähmung? Knickt das Bein weg? Verliert der Betroffene Harn oder Stuhl, ohne es zu merken? - sind diesbezüglich unverzichtbar. Bejaht der Patient diese, sollte eine sofortige Vorstellung an einer neurochirurgischen Abteilung erfolgen (innerhalb von 24 Stunden). Es besteht der dringende Verdacht auf Diskusprolaps, und die Ursachen für eine neurologische Schädigung müssen umgehend behoben werden, sonst bleiben sie, zumindest teilweise, bestehen. Allerdings muss nicht jeder Bandscheibenvorfall operiert werden.

Berichtet der Patient über einen massiven Rückenschmerz mit Klopfschmerz und war er zuvor krank oder wurde infiltriert, sollte man eine Spondylodiszitis in Betracht ziehen. Sie ist mit 1% aller skelettalen Infektionen häufiger, als man denkt, und kann lebensbedrohend werden. Schmerzt der ganze Rücken immer wieder, und das seit Wochen bis Monaten, und erfährt man auf Nachfragen, dass vielleicht auch andere Gelenke immer wieder schmerzen, ist eine SpA, eine Spondyloarthritis, zu berücksichtigen.

Neben MRT des ISG-Gelenks (DarmbeinGelenk, Iliosakralgelenk) sollte der Rheumafaktor HLAB27 bestimmt werden. Leider bedeutet es nicht, dass eine rheumatoide Erkrankung ausgeschlossen ist, wenn dieser negativ ausfällt. Sollte er positiv sein, ist sie definitiv bestätigt und eine Zuweisung zum Rheumatologen indiziert. Sollte innerhalb kurzer Zeit stark Gewicht verloren worden sein, eine Erklärung für die Rückenschmerzen sind Sekundaria, selbstverständlich auch bei bis dato nicht bekanntem Primum. 

Bildgebung

Entscheidend ist, wo der Schmerz sitzt. Deshalb sollten Patienten Folgendes beantworten: „Zeigen Sie mit einem Finger, wo der Hauptschmerz ist. Strahlt er aus? - Welche Seite ist betroffen?“ Ganz grob als Orientierungswert gilt: Rückenschmerz - Facettengelenksarthrose; Beinschmerz - Foramenstenose; eingeschränkte Gehstrecke - Vertebrostenose. Zur Diagnosefindung wird der Radiologe zwischengeschaltet.

Neben dem obsoleten MRT wird leider oft das Röntgen vergessen, das im Stehen erfolgen sollte, um die auf den Körper wirkende Schwerkraft einzubeziehen. Dies kann mitunter einen gänzlich neuen Befund erbringen. Nur im Röntgen ist die Statik zu sehen, eine Listhese zu beurteilen (daher immer mit Funktionsaufnahmen bei LWS-Röntgen), ob stabil oder instabil, eine Deformität einzuschätzen oder auch die Schmerzlokalisation abzuschätzen. Im MRT finden sich vielleicht Gelenkzysten, Weichteil- oder knöcherne Stenosen, völlig harmlose Hämangiome, Bandscheibenvorfälle und ihr Kontakt zu nervalen Strukturen, eine spezifische oder eher unspezifische Spondylodiszitis und mehr. Eine genauere Abwägung zwecks Therapieverfahrens kann man dann einem Wirbelsäulenchirurgen überlassen. 

Entsprechend therapieren

Ein hilfreiches Mittel der Wahl, das Allgemeinmedizinern vorbehalten ist, ist Rheumesser’, das sich als Erstmaßnahme und zur Beschwerdelinderung hervorragend eignet. Sind alle Red Flags therapiert, hilft auf lange Sicht nur Physiotherapie. Bewegung ist das Um und Auf, auch außerhalb der Therapieeinheiten. Subakut, gerade im Rahmen der konservativen Therapie von Bandscheibenvorfällen, ist eine Infusionsserie mit Neodolpasse das Mittel der Wahl.

Das beinhaltende Muskelrelaxans führt, nebst Schmerzlinderung durch NSAR (nichtsteroidales Antirheumatikum), zu besserem Schlaf und zu einer Verbesserung der Lebensqualität. Da sich aber eine Schmerzmischung aus 250 ml NaCL + Diclofenac 75 mg + Metamizol + Magnesium + Multivit-B (Calciumpantothenat, Nicotinamid, B,, B,, B,) in einer Studie als signifikant in der Schmerzreduktion erwies, behandle ich meine Patienten zehn Mal alternierend mit Neodolpasse und der Mischinfusion. Für alles Weitere - wie bildwandlergezielte Infiltration, intrathekale Injektion (epidurale Injektionen haben sich in der Literatur oft mit schlechterem Ergebnis als Placebo erwiesen) oder selbst operative Sanierungen - kann die Entscheidung dann getrost ein Spezialist übernehmen.

Ärzte Krone - AEK 07/2023 - Dr. Nadja Jiresch - Fachärztin für Orthopädie und orthopädische Chirurgie - Urban Spine - 1010 Wien